SOMMAIRE
I Les Alfa Hydroxy Acides. III Procédure générale. V Application MELASPEEL.
propriétés précautions antécédents, caractéristiques...
utilisation préparation, zones d'application application
II Indications. IV Application GLICOPEEL. nombre de couches
photovieillissement, acné  généralités fréquence, occlusion, temps de pose
cicatrices, mélasmes... selection du peeling end points
temps de pose (end points) selection du peeling
Photos résultats

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principes actifs et pH

bibliographie

 

I LES ALFA HYDROXY ACIDES (AHA) 

 

Les AHA appartiennent à un groupe spécial d’acides organiques, qui se caractérisent par l’existence d’un groupe hydroxyde dans le carbone alpha de la molécule qui les constituent.

Le mineur de la série est l’acide glycolique. Le suivant est l’acide lactique, qui contient trois carbones. L’acide malique et l’acide tartrique ont eux quatre carbones.

Finalement l’acide citrique et le gluconique ont tous les deux, six carbones

Certains éléments importants de ce groupe se trouvent dans des produits naturels, l’acide glycolique (canne à sucre), l’acide lactique (lait aigre), acide malique (pommes), acide citrique (fruits citriques) et l’acide tartrique (raisins).

Les AHA peuvent être utilisés combinés avec d’autres médicaments topiques pour augmenter la pénétration et l’efficacité thérapeutique des préparations, par exemple combiné avec l’hydroquinone, qui permet une meilleure, plus rapide et plus complète élimination des taches et lentigos séniles, taches de rousseur (éphélides), taches solaire, mélasmes, et les kératoses actiniques.

L’utilisation des Alpha Hydroxy Acides appartient aussi bien au monde de la thérapeutique comme à celui de la dermocosmétique. La première utilisation thérapeutique des Alpha Hydroxy Acides remonte à l’année 1974 dans le cadre du traitement de l’ichtyose.

Un des domaines dans lequel les AHA, spécialement l’acide glycolique, ont obtenu le plus grand succès est celui du traitement du vieillissement cutané.

Le mécanisme par lequel les AHA modifient les rides peu profondes peut être basé sur:

1. Son comportement sur la couche cornée qui affecte, endommage ses liaisons ioniques et sa stabilité. Cela provoque un décollement progressif de celle-ci, plus lentement que l’Acide Retinoique. Les Alpha Hydroxy Acides augmentent le degré d’hydratation de la couche cornée (propriétés humectantes).

2. Stimulation de la biosynthèse des glycosaminoglicans dermiques et autres substances intercellulaires.

3. Formation de collagène nouveau dans le derme papillaire.

4. Amélioration des fibres élastiques du derme réticulaire, importante augmentation du collagène du derme supérieur, et augmentation du nombre de cellules Facteur XIII-a positives perivasculaires dans le derme papillaire et réticulaire.

Toutes ces observations suggèrent que les AHA contribuent à renverser le dommage provoqué par les UV. Différentes études indiquent que l’application prolongée d’Acide Glycolique de 3 à 6 mois, provoque la disparition des fines rides, la diminution de celles de plus grandes dimensions et l’éclaircissement de zones pigmentées.

A l’inverse de l’Acide Rétinoïque, le nombre d’intolérance est beaucoup plus réduit.

Ces principes actifs peuvent êtres utilisés de deux façons:

1. Traitement topique ou dermocosmétique, sous forme de crèmes ou de gels, à une concentration de 8-15%, dans des traitements de longue durée.

2. Sous forme de peeling superficiel à de plus grandes concentrations (35-70%), et qui sont décrits à continuation.


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II INDICATIONS

 

1. Photovieillissement.

Les peelings superficiels sont très utiles pour les patients qui ne veulent pas être soumis à des peelings moyens / profonds ou qui compte tenu de leur type de peau risquent de souffrir des complications. Dans ces cas, les peelings superficiels permettent d’améliorer la texture et atténuent les rides fines.

2. Acné.

Les AHA à faible concentration (8-10%) constituent un excellent traitement de l’acné en diminuant la cohésion des cornéocites folliculaires, facilitant l’élimination du sébum et des comédons. DiNardo (Cosmetic Dermatology-August 1995) confirme que l’addition d’acide salicylique à un produit  avec de l’acide glycolique améliore l’efficacité anti-acné. 

L’application d’une préparation contenant 5% d’Acide glycolique plus 1% d’Acide salicylique apporte de meilleurs résultats sur les lésions inflammatoires et non-inflammatoires de l’acné qu’une préparation avec 1% d’Acide salicylique ou avec 10% de peroxyde de benzoyle.

Ces solutions s’appliquent toutes les deux semaines et produisent une épidermolyse blanche sur les papules, pustules et comédons, après quelques minutes. Très souvent le toit des pustules s’ouvre, se fend, ce qui permet l’action de l’acide depuis l’épithélium du follicule jusqu’à la glande sébacée. L’amélioration de l’acné à travers cette procédure apparaît très rapidement, après le troisième peeling. Les produits les plus indiqués sont les Glicopeel S et Salipeel.

3. Cicatrices acnéiques.

Ce genre de peeling améliore remarquablement les taches érythémateuses ou pigmentées produites par la résolution des lésions de l’acné. Les cicatrices pointiformes ne répondent pas à ces peelings, néanmoins on obtient un polissage de ces dépressions et une amélioration de la couleur.

4. Mélasmes.

Les peelings superficiels qui contiennent des agents dépigmentants sont très utiles pour le traitement des mélasmes qui réagissent peu ou très lentement aux traitements avec des agents blanchissants topiques. De deux à quatre applications, avec un intervalle de 7-14 jours, sont suffisantes pour produire une amélioration notable.

5. Taches de rousseur.

Du visage, décolleté, bras et dos des mains. Ces lésions répondent bien à l’application des solutions KH et R. Dans les cas résistants on peut appliquer 1-2 couches d’Acide Trichloracétique en alternance avec l’application des capes des solutions de la ligne Melaspeel.

6. Préparation pour les peelings avec de l’Acide Trichloroacétique, Phénol et laser resurfacing.

Un peeling superficiel avec un produit de la ligne Glicopeel ou Melaspeel, 15 jours avant puis juste avant les procédures citées améliore considérablement les résultats. En ce qui concerne le laser resurfacing, il complète le dégraissage de la peau, il agit sur la couche cornée, diminue le risque d’hyper pigmentation post-inflammatoire et accélère le remaniement et la réparation de la peau traitée.

7. Autres conditions:

A. Kératoses solaires / séborrheiques et verrues communes.

Il s’agit de provoquer une épidermolyse sur les lésions avec des solutions contenant de l’acide glycolique libre a 70%. Les kératoses solaires et les verrues communes peuvent être prétraitées à travers l’application topique de 5FU, ce qui permet dans le premier cas d’identifier les lésions (elles deviennent plus rouges) et dans le second cas, d’interrompre la réplication du virus.

B. Plaques récalcitrantes de psoriasis, hyperkératose palmo-plantaire, ichtyose.

Dans certains cas sélectionnés on peut appliquer sur ces lésions une solution d’acide glycolique partiellement neutralisée à 70% durant un intervalle de 5 à 20 minutes et répéter le processus chaque 7-14 jours.

C. Dermatites séborrhéiques.

Les solutions partiellement neutralisées qui contiennent de l’acide kojique (K) sont utiles pour pouvoir contrôler et maintenir certains cas de dermatites séborrhéiques. L’acide Kojique exerce une action fongicide, anti-inflammatoire et son application réduit la population de P. Ovale.

D. Rosace.

Les lésions papulo-pustuleuses de la rosace peuvent réagir très favorablement à l’application de n’importe quel produit de la ligne Glicopeel et Melaspeel, plus particulièrement la présentation K. Doit être évitée l’application du produit contenant du résorcinol pour ne pas aggraver l’élément de flushing présent chez beaucoup de patients. Pour les télangiectasies faciales, il est possible de scarifier, en utilisant une aiguille très fine, certaines de ces télangiectasies et ensuite appliquer 1-2 capes du produit K de la ligne B (quimio-scarification).

 

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III PROCEDURE GENERALE

1. Précautions.

Il est recommandé pour les patients qui vont se soumettre à des peelings superficiels une préparation de la peau avant le traitement. La peau peut être préparée avec de l’Acide Rétinoïque, AHAs, crème clarifiante et filtres solaire, selon le type de peau et la condition que présente le patient. L’utilisation de produits avec des AHAs avant le peeling adapte la peau du patient à ces produits et permet d’évaluer la sensibilité du patient aux AHAs. Par ailleurs, ces agents, de même que la trétinoine, amincissent la couche cornée, accélèrent la kinétique épidermique, permettent une plus grande pénétration du peeling et accentuent la réépithelisation de la peau traitée. Néanmoins, il faut tenir compte que la  trétinoine et les produits contenant de l’acide glycolique à des concentrations élevées (15-20%) peuvent augmenter la vulnérabilité de la peau face aux agents physico-chimiques. Les peelings avec les produits des lignes Glicopeel et Melaspeel (voir table 1) peuvent s’effectuer sur les patients avec de l’acné qui sont traités avec de l’acide rétinoïque. Par contre, les peelings à l’acide glycolique libre, ne doivent pas s’effectuer avant que six mois ne soient passés depuis l’interruption de cette drogue, vu le risque de cicatrices atypiques. Il est utile d’expliquer au patient les sensations et les réactions qu’il va ressentir pendant le peeling. Le patient devra être calme et sans peur vis à vis du traitement.

 

TABLE 1  GLICOPEEL

MELASPEEL

Classique K K Fort KH S K KH R J
A. Glycolique Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non
AHA* Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
A. Salicylique Non Non Non Non Oui Oui Oui Oui Oui
A. Kojique Non Oui Oui Oui Non Oui Oui Oui Non
Hydroquinone Non Non Non Oui Non Non Oui Oui Non
Resorcinol Non Non Non Non Non Non Non Oui Oui
Excipient

--------------------Gel--------------------

----------Hydroalcoolique----------

Capacité 200 ml

---------------125 ml---------------

---------------60 ml---------------

* Acide Citrique, Acide Lactique.

 

Les peelings avec des solutions de la ligne Melaspeel ne doivent pas être réalisés sur les femmes enceintes ni non plus pendant l’allaitement. Les crèmes de trétinoine et les produits avec de l’Acide Glycolique à 15-20% doivent s’interrompre la veille et le jour même du peeling. L’application peut recommencer le jour suivant (ligne Glicopeel) ou après 48-72 heures (ligne Melaspeel, trétinoine). Les produits avec de l’Acide Glycolique (5-10%) peuvent être appliqués le jour suivant le peeling. Les 5-7 jours avant le peeling, le patient doit éviter de se soumettre à des procédés irritants: nettoyage chimique de la peau du visage, éponges abrasives, dermabrasion, épilations à la cire ou autres procédés qui peuvent empêcher la pénétration homogène de l’Acide Glycolique.

Si le patient présente des antécédents d’herpès simple récidivant, il faut lui prescrire de l’aciclovir. Parfois les peelings avec de l’Acide Glycolique libre produisent un certain degré d’irritation, érythème ou des croûtes superficielles. Dans ces cas, ne doivent pas être utilisés ni des produits contenants des AHAs, ni de la trétinone topique. Si l’inflammation est importante, il est possible de recommander l’usage d’un stéroïde topique deux fois par jour. Quand apparaissent des croûtes, il est conseillé d’appliquer un antibiotique topique pour prévenir le développement de l’infection. Après un peeling de la ligne Melaspeel, le pH de la peau chute. C’est pourquoi il est recommandé de ne pas appliquer de maquillage juste après le traitement pour permettre à la peau de récupérer son pH normal. Par ailleurs dans le cas d'application de maquillage juste après un peeling, il est possible que celui-ci se fendille, se craquelle. Quand le patient insiste à se maquiller, il devra attendre au moins 30 minutes pour que le pH de la peau se stabilise, bien que nous préférons éviter l’application de maquillage durant les 12 heures suivant le traitement. Après l’application de peelings de la ligne Melaspeel, il est normal que le jour suivant le traitement la peau présente un aspect compact et de masque. La peau peut être sèche et commencer une exfoliation à n’importe quel moment après le traitement. Au jour suivant, le patient devra reprendre l’application de crèmes hydratantes avec des AHAs à faible concentration. Chez les patients traités avec la ligne Melaspeel et chez qui on suppose que va se développer un niveau 3 de profondeur (voir Table 2), il est conseillé d’appliquer un lubrifiant siliconé pendant 3-4 jours.

Pendant la période de desquamation la peau ne doit pas être pincée ni étirée. En cas de cuisson ou fourmillements persistants il peut être appliqué un stéroïde topique, deux ou trois fois par jour. Durant les jours suivant le peeling le patient devra éviter les expositions au soleil et aux rayons UVA, surtout pendant la première semaine. Il ne pourra pas non plus s’exposer à la chaleur, sauna, bains turcs, jacuzzi, et à la réalisation d’exercices physiques trop vigoureux. 

Zones et patients à risque. Les zones de la peau qui ont une fine couche cornée, avec une base de dermatitis, absorbent plus rapidement l’acide que le reste de la peau. Cela est visible surtout dans les sillons rides nasales, plis nasolabiaux, canthus latéral, commissures orales et leurs limites avec le menton. Sur les zones de la peau récemment traumatisées (teintures, épilations permanentes, etc.) l’acide pénétrera plus profondément. Ainsi, si un érythème ou une epidermolyse apparaît plus rapidement sur une zone du visage que sur le reste, on neutralisera uniquement cette zone.

La lumière de Wood est ici recommandée.

Les patients à la peau sensible, particulièrement ceux qui ne supportent pas les produits avec de l’Acide Glycolique, réagissent fortement même à des peelings d’Acide Glycolique à 50%. Les patients préparés d’une façon agressive à l’Acide Rétinoïque, Acide Glycolique (concentrations supérieures à 10%) ou à l’Acide Salicylique absorbent plus rapidement le peeling. Cette tendance s’observe aussi chez les patients qui utilisent des abrasifs (éponges, peroxyde de benzoyle, résorcinol).

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2.Préparation : Nettoyage et dégraissage de la peau.

La peau doit être nettoyée ou démaquillée avec un lait nettoyant, préférablement à base d’Acide Glycolique. Le nettoyage se complète avec l’application d’une lotion astringente à base d’extrait d’hamamélis sur de la ouate. Les cheveux doivent être protégés par un bonnet. Sécher avec un papier absorbant ou des kleenex la peau après son nettoyage. Le dégraissage de la peau s’effectue avec des solutions dégraissantes spécialement créées à cet effet. Nous utilisons une solution dégraissante qui contient de l’acide glycolique à 15 % et de l’extrait d’hamamélis dans un excipient à base d’alcool (Glicopeel solution dégraissante). Le dégraissage de la peau  doit être méticuleux, avec une plus grande insistance sur les zones séborrhéiques. Toutes traces de graisse et de squames doivent être éliminées, pour que la pénétration des ingrédients du peeling soit homogène. Il faut éviter une épidermoabrasion pendant le processus de nettoyage et dégraissage.

 

3. Zones d’application.

Les peelings superficiels peuvent être appliqués sur n’importe quelle zone de la peau. Habituellement ils s’appliquent sur le visage, les paupières, le cou et la zone du cou, mais ils peuvent aussi être appliqués sur le dos des mains, les bras, avants bras, dos et cuisses.

  

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IV APPLICATION GLICOPEEL

 

L’application de l’acide s’effectue avec une gaze de 20 x 20 cm pour les produits partiellement neutralisés et avec des morceaux de ouate si le produit est un acide libre. Nous n’utilisons pas de pinceaux car ils ne sont pas faciles à stériliser et doivent donc être éliminés après chaque usage. Les peelings avec de l’Acide Glycolique sont présentés sous forme de gel ou de solution. Le gel est préférable car il ne coule pas sur le visage, L’application doit se faire rapidement, 15-20 secondes pour que l’application soit uniforme. Il faut commencer l’application par les zones moins réactives, comme le front (le front supporte de 15 à 30 secondes de plus que les joues ou le menton) et continuer l’application, en direction des joues, menton, lèvres et nez. La neutralisation doit se réaliser dans le même ordre. Pour les peelings à l’acide glycolique, la profondeur du peeling n’est pas en relation avec le volume d’acide appliqué. Il est possible de superposer les zones sans danger de provoquer un peeling profond ou surpeeling. Masser, frotter ou presser la zone, peut accentuer la pénétration de l’acide. Après application, il faut surveiller l’apparition de “taches chaudes” ou zones d’érythème ou d’épidermolyse qui devront être neutralisées. S'il y a plus de trois taches il est conseillé de neutraliser entièrement le peeling. Ces taches n’apparaissent pas chez tous les patients. Certains patients souffrent d’un érythème uniforme.

Nous demanderons aux patients s'il y a des zones qui brûlent plus que d’autres pour pouvoir ainsi les surveiller avec plus d’attention (elles peuvent être associées à une pénétration plus profonde du peeling). Pendant que l’acide reste en contact avec la peau, les patients ressentent des fourmillements, brûlures ou prurit. La période d’application avec les peelings partiellement neutralisés dure de 1 à 2 minutes, après quoi on peut appliquer un gel siliconé sur les paupières supérieures et inférieures si nécessaire.

 

1. Sélection du peeling.

Peelings

Indications

Glicopeel classique

Vieillissement cutané, rides et ridules, distension, teint terne.

Glicopeel K, K Fort ou KH

Taches pigmentaires (Mélasme, Lentigine, lentigo, kératose...) cicatrice d’acné.

S et SALIPEEL

Acné, vieillissement cutané.

 

Formule K -K Fort

Formule KH

Formule très douce

Formule douce

Peaux sensibles

Peaux normales

Sensibilité à l'hydroquinone

Pas de sensibilité à l'hydroquinone

Rosacé

-

Acné active

Acné active

Eclaircissement de la peau faible - léger 

Ton cutané homogène

Eclaircissement de la couleur de la peau

Photovieillissement

Photovieillissement

Mélasmes et dyschromies

Mélasmes et dyschromies

Préparation au résurfacing laser

Préparation au résurfacing laser

Toutes parties même le cou

Toutes parties même le cou

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2. Temps d’exposition et points finaux (end points).

Il n’existe pas un point final bien défini pour les peelings partiellement neutralisés; on les laissent simplement en contact avec la peau pendant une période de temps déterminée (6-12 minutes) et  

ils se neutralisent à l’eau.  

Très souvent ils produisent un léger érythème. Les peelings libres conduisent eux à une plus grande réaction cutanée. Les stades selon la profondeur de ces peelings sont : rose, rouge, épidermolyse, vésiculation et givre. L’érythème est en relation avec un certain degré de blessure intra épidermique, d’un rouge plus profond que rose. L'épidermolyse est d’une couleur blanche grise dans les zones ou l’épiderme s’est séparé du derme et s’est hydraté (comme lorsque l’on met les doigts dans l’eau). La vésiculation est dûe à l’épidermolyse et indique la même profondeur de blessure. Le givre peut être un indicateur de blessure dermique. Si l’objectif à obtenir est une peau lisse, claire, translucide, il faut tout simplement amincir la couche cornée par un léger peeling. Le point final des peelings légers est un faible érythème. Si l’objectif est d’éclaircir des taches, il est nécessaire de produire une nécrose sur l’épiderme superficiel pour détruire certaines cellules épidermiques qui contiennent de la mélanine. Le point final est caractérisé par des zones disperses d’épidermolyse punctata indicatrices de nécrose épidermique. Ces zones épithélisent en 4-7 jours. Si l’objectif est d’améliorer les fines rides, il est nécessaire de produire une nécrose épidermique significative avec une inflammation dermique concomitante. Le point final sont de grandes zones d’épidermolyse blanche

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V APPLICATION MELASPEEL

1. Antécédents.

La combinaison de résorcinol, d’acide salicylique et d’acide lactique dans de l’alcool, n’est pas nouvelle et de fait elle fut formulée premièrement par le Dr. Max Jessner afin de pouvoir diminuer la concentration et la toxicité de ces agents et accentuer leurs effets kératolitiques. La solution a des propriétés kératolitiques, elle peut détruire des portions de l’épiderme et coaguler les protéines. La solution de Jessner à été utilisée pour l’élimination de squames et de croûtes dans des conditions comme la psoriasis, la dermatite séborrheique, l’eczéma nummulaire.

Elle peut être utilisée seule ou combinée comme traitement de l’acné et on l’a dénommée peel de Combes ou mélange de Horvath, après son utilisation pour la première fois au Walter Reed Medical Center pendant les années 60.

On pense que la solution de Jessner rompt les ponts intracellulaires entre les kéranocytes et pour cela elle détruit la fonction de barrière de l’épiderme. Elle produit une exfoliation épidermique partielle qui se résout en 3-7 jours. Une combinaison de AHAs (acide lactique et acide citrique), avec de l’acide kojique et de l’acide salicylique (micropeel avec de l’acide Kojique) fut employée par Ellis pour traiter des problèmes d’hyper pigmentation. Récemment Cervera a aussi utilisé une combinaison de AHAs (acide glycolique, acide lactique) avec de l’acide salicylique à 8% et résorcine à 40 % pour effectuer des peelings mixtes avec de l’acide trichloroacétique à 35%. Les nouveaux produits Melaspeel sont basés sur cette formule. Ils ont les même propriétés, c’est à dire qu’ils ont une action kératolitique, antiseptique, bactériostatique, fongicide, dépigmentante et remodelante

Ils sont plus supportables, ils produisent moins de rougeur, moins de givre, une réactivité cutanée mineure et offrent moins de risque de toxicité systémique.

 

2. Caractéristiques physico-chimiques des préparation Melaspeel.

Les différentes solutions ont une couleur ambre (orange) et une odeur spéciale. Elles sont stables pendant plus de 2 ans, elles sont sensibles à l’air et à la lumière (elles s’obscurcissent ou acquièrent une couleur saumon), c’est pour cela qu’elles doivent être maintenues dans des bouteilles de couleur ambre et bien fermées. La solution qui contient du résorcinol peut teindre en rouge les cheveux clairs ou de couleur brune les surfaces claires (meubles, peignoirs). L'application devra être faite avec des gants compte tenu que toutes les solutions peuvent exfolier la peau des doigts et colorer de jaune les ongles. Il faut prendre la précaution de bien fermer le flacon une fois utilisé car de part la nature alcoolique de son contenu, la solution peut s’évaporer rapidement.

 

3. Préparation de la solution R.

La solution R est composée d’un flacon de 60 ml qui contient tous les ingrédients de la solution, excepté le résorcinol. Cette substance est dans une petite enveloppe qui contient une quantité suffisante de résorcinol pour une concentration de 14%. Le contenu de l’enveloppe se verse dans le flacon. A continuation il faut agiter le flacon en le prenant entre les deux mains (chaleur) jusqu’à sa complète dissolution.

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4. Application.

La préparation et le nettoyage de la peau est similaire à celui décrit pour les peelings avec de l’acide glycolique (Glicopeel). La peau doit être propre, non grasse et complètement sèche avant de procéder à l’application de la solution. Nous utiliserons une gaze de 2x2 cm, imbibée d’une quantité suffisante de solution en la frottant contre le goulot du flacon de solution. L'application commence par le front, les joues, les régions sous-maxillaires et continue par le menton, les lèvres et le nez. Appliquer une couche uniforme de solution sur la zone à traiter. Bien que l’on puisse exercer une légère pression, il n’est pas conseillé de frotter ou frictionner la solution sur la peau, en effet cela peut accentuer la pénétration du produit. La sélection du produit dépendra du type, genre de peau, héritage ethnique et condition, problème à traiter (Dommage, dégât solaire). Nous surveillerons l’apparition de réactions inhabituelles: un rougissement excessif, érythème ou blanchissement. Eduquer le patient pour qu’au long du traitement il nous décrive ce qu’il ressent à chaque moment (sensations de brûlure, démangeaison ou fourmillement). Cela nous permet de pouvoir identifier la sensibilité et nous aide à déterminer la grosseur de la couche cornée car les terminaisons nerveuses ne se trouvent pas dans cette couche extrême de la peau. La solution peut être lavée ou neutralisée à n’importe quel moment dans les cas où l’application deviendrait gênante. Après l’application, il faut attendre 3 minutes pour que la solution pénètre dans la peau et sèche. On peut aussi utiliser un éventail pour accélérer l’évaporation et ainsi calmer le patient. Très souvent il se produit une couche blanche légèrement perceptible qui correspond aux cristaux de sel qui se produisent lorsque la solution sèche. Ce pseudogivre est très évident si l’on éteint la lumière et l’on examine la zone traitée avec une lumière de Wood, celle-ci aura une couleur blanche, alors que les zones non-traitées auront une couleur foncée. L’examen à la lumière de Wood a un avantage, il permet de voir les zones où la solution a été mal appliquée ou pas appliquée du tout et ayant besoin d’une application supplémentaire. Une fois appliquée la première couche, on continue en appliquant des couches successives, tout en contrôlant la peau entre chaque application pour pouvoir évaluer le degré d’érythème et la présence ou absence de signes de blanchissement. Ces zones peuvent être évitées pendant l’application d’une nouvelle couche de solution. Si l’on observe une sensibilité excessive il faut alors interrompre l’application et parfois laver la solution. Après l’application de la première et dernière couche, on peut appliquer optionnellement un produit avec de l’acide Kojique sur les zones de mélasmes, lentigos et les lésions produites par l’acné. Une fois complétée l’application, il faut occlure le peeling avec une crème siliconé. Chez les patients avec une acné ponctuée ou kystique, il est préférable d’effectuer une extraction des lésions après l’application de la première couche. La solution ramollit les points noirs et les pores bouchés, ce qui permet de les extraire facilement. Une fois réalisée cette extraction, on applique une couche très fine de la solution sur ces zones tout en effectuant une certaine pression, afin d’éviter la formation de nouvelles lésions et faciliter ainsi l’élimination de kératine, pus et sébum.

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5. Nombre de couches.

Le nombre de couches à appliquer dépend du type de peau et sa grosseur, préparation au préalable de la peau avec de la trétinoine, crème à base d’Acide Glycolique, hérédité ethnique, etc. Il est recommandé de commencer avec 2 couches et d'augmenter aux séances suivantes, ce qui augmentera la réaction. Une forte pression ou une augmentation de la quantité de solution appliquée accroîtrera la profondeur de pénétration. Vu qu’il existe un risque d’hyper pigmentation post-inflammatoire, il ne faut pas appliquer plus de 2 couches de Melaspeel avec résorcinol chez les patients au teint foncé. Pour ces derniers, il est préférable d’employer d’autres présentations. Le résorcinol peut être trop stimulant pour les mélanocytes des patients aux cheveux et yeux foncés. Les types de peau I et II de Fitzpatrick peuvent supporter jusqu’à 5-6 couches de solution, sans exclure d’autres facteurs. Les différents peelings peuvent aussi être appliqués sur des zones extra faciales. Sur le cou, il est conseillé de ne pas appliquer plus de 2 couches compte tenu de la plus grande sensibilité de la peau de cette zone. Par contre sur le dos des mains et les bras on recommande l’application de 4 couches pour les taches séniles et autres signes de dommage solaire (kératoses séborrhéiques). Indépendamment du nombre de couches appliquées sur la totalité d’une zone concrète, il est possible d’appliquer des couches supplémentaires de la même solution, exclusivement sur les lésions. Il est même possible d’appliquer un peeling supposé moins puissant sur tout le visage (présentation K) et appliquer seulement des couches supplémentaires sur les taches de mélasmes, les lésions d’acné ou des rides en utilisant une solution plus forte (Melaspeel R). Il est conseillé de limiter l’envergure de la zone à traiter avec le Melaspeel R et le nombre de couches appliquées.

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6. Fréquence.

Les peelings avec ces formules peuvent se répéter tous les 14-30 jours. Le nombre total d’applications varie selon la condition à traiter. Les patients avec un mélasme et de l’acné répondent après 2-4 traitements, pour les rides le nombre de traitements est supérieur. On recommande alors des séries de 8-12 peelings. Le degré et la rapidité de l’amélioration est individuelle et bien souvent elle se trouve en relation directe avec la correcte application du peeling et la préparation de la part du patient du traitement de base prescrit pour le problème en question.

 

7. Occlusion.

A différence des peelings avec de l’acide glycolique (Glicopeel), ce peeling ne se neutralise pas et ne se lave pas avec de l’eau, et les temps d’application ne sont pas chronométrés.

 Après l’application de la dernière couche, il est conseillé d’appliquer une crème avec un pH acide avec de l’acide glycolique à 10%, de préférence avec une base de silicone . Cela pour empêcher que la peau ne souffre un changement brusque de pH. De plus, cela adoucit et calme la peau. Appliquer suite à un peeling des produits avec des AHAs à des concentrations de 15-20% peut être équivalent à appliquer une couche additionnelle de la solution de peeling. Sur cette crème et selon l’heure à laquelle on effectue l’application du peeling, on peut appliquer en plus un filtre solaire d’un coefficient de protection élevé. De toute manière le patient doit être informé de ne pas s’exposer au soleil, surtout pendant les premières 48 heures. L’occlusion du peeling avec des crèmes ou des filtres solaires d’un pH neutre ou alcalin, peut provoquer une incompatibilité de pH qui changerait ou rendrait inactif le résultat du peeling.

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8. Le point final (end point) du peeling.

L’application de ces peelings produit une série de changements visuels sur la peau qui sont en relation avec la profondeur du peeling (table 2). Les peelings très superficiels produisent une réponse cutanée qui consiste en un érythème très faible, qui peut être associé ou pas avec la formation d’une couche blanchâtre sur la surface de la peau. Cette couche ne doit pas être confondue avec le vrai givre qui lui se produit par coagulation de protéines et est attribué à la précipitation dans la peau d’un des agents de la solution. Cette couche peut être éliminée avec les doigts ou avec de l’eau. Ce niveau de peeling ne produit pas de desquamation, si elle se produit elle est légère et dure 1-2 jours (niveau 1). Quand on applique plusieurs couches et que la solution pénètre plus profondément, elle peut provoquer un érythème d’une couleur rouge brillante, accompagné de zones pointiformes isolées de givre (niveau 2). Dans ce cas, les patients ressentent une sensation de brûlure ou fourmillement léger ou modéré qui dure de 15-30 minutes et très rarement quelques heures. Pendant les 3 jours suivants la peau tire et acquiert une coloration brune/rouge. La desquamation est modérée, elle commence le troisième jour et dure de 3-4 jours. Si le peeling est plus profond (niveau 3), l’érythème est prononcé et est accompagné d’un nombre important de zones pointiformes de givre, qui donnent un aspect blanchâtre à des zones plus ou moins grandes de la peau. Les jours suivants, l’aspect de la peau est similaire à celle du niveau 2, mais la desquamation dure de 8 à 10 jours. On n’observe pas d’exsudation ou de croûtes.

Le niveau de peeling est en relation avec la préparation de la peau, grosseur de la strate cornée, sensibilité de la peau, nombre de couches appliquées et forme d’application. En général, il faut appliquer une ou deux (1-2) couches pour un peeling de niveau 1, de deux à quatre (2-4) pour un niveau 2 et de quatre à six (4-6) pour un niveau 3. On doit tenir compte qu’après l’application de la solution, la peau met de 3 à 6 minutes à réagir complètement. Donc il ne faut pas appliquer de couches supplémentaires de la solution, avant que ce laps de temps ne soit écoulé et pouvoir observer la peau et évaluer la profondeur que l’on est en train d’atteindre avec le peeling.

TABLE 2 - Points finaux (End points) de la ligne Melaspeel

NIVEAU 1

NIVEAU 2

NIVEAU 3

Erythème faible

Erythème rouge brillant

Erythème intense

Pseudogivre

Zones focales de givre

Zones significatives de givre

Desquamation minimale ou absente

Desquamation modérée pendant 3-4 jours

Desquamation importante pendant 8-10 jours

Raideur de la peau.     

Sensation de brûlure pendant 15-30 minutes.

Sensation de brûlure pendant 15-30 minutes.

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9. Sélection des différentes formules.

Toutes les formules réduisent l’activité sébacée, contrôlent le sébum, éliminent les comédons, atténuent les rides et proportionnent à la peau une texture lisse et douce.

Toutes les indications générales pour les différentes formules sont résumées dans la table 3.

TABLE 3

Formule K

Formule KH

Formule R

Formule très douce

Formule douce

Formule plus forte, peelings plus profonds

Peaux sensibles

Peaux normales

Peaux résistantes, épaisses

Sensibilité à l'hydroquinone

Pas de sensibilité à l'hydroquinone

Pas de sensibilité ni à l'hydroquinone ni au résorcinol

Rosacé

-

Fumeurs

Acné active

Acné active

Acné kystique

Sans désir d'éclaircissement de la peau

Ton cutané homogène

Eclaircissement de la couleur de la peau

Ton cutané homogène

Eclaircissement de la couleur de la peau

Photovieillissement

Photovieillissement

Photovieillissement

Mélasmes et dyschromies

Mélasmes et dyschromies

Mélasmes et dyschromies

Préparation au résurfacing laser

Préparation au résurfacing laser

Préparation au résurfacing laser

Toutes parties même le cou

Toutes parties même le cou

Parties résistantes (zones précise mains et bras)

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10. Combinaisons des diverses formules.

Les Alpha-Hydro-Acides peuvent se combiner avec d’autres agents pour peelings pour moduler les effets des traitements. La technique consistant à combiner divers agents peut accentuer la pénétration de ceux-ci et diminuer la toxicité et morbidité associée aux peelings profonds.

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CONCLUSION

 

L’utilisation de mélanges d’AHAs (acide glycolique, acide lactique, acide citrique) et d’agents dépigmentants dans les produits de la ligne Glicopeel et la combinaison de ces substances, à l’exception de l’acide glycolique, avec d’autres agents exfoliants, comme l’acide salicylique et le résorcinol dans les formules pour peelings de la ligne Melaspeel, attribue à ces produits une plus grande efficacité et moins d’effets adverses que les peelings traditionnels à l’acide glycolique. Ceci est particulièrement important, avec des patients au teint foncé, avec un risque d’hyper pigmentation post-inflammatoire. Les nouveaux produits ont une action kératolitique (AHAs) antiseptique (résorcinol), bactériostatique et fongicide (acide Kojique), dépigmentante (acide Kojique et hydroquinone) séborégulatrice, comédolitique et remodelante, qui augmente d’une manière importante les mécanismes réparateurs dermo-épidermiques. De plus, tous les produits sont très bien tolérés et pour le cas de la ligne Melaspeel, provoque moins de rougeurs, moins de givre, moins de réactivité cutanée et ont un plus petit risque de toxicité systémique que la solution de Jessner. Les différentes présentations permettent d'individualiser la condition de chaque patient pour pouvoir ainsi obtenir les meilleurs résultats possibles. Les principales indications de ces nouveaux peelings sont: l'acné, cicatrices de l’acné, mélasmes, dyschromies, lentigos séniles, photovieillissement facial, du cou et la rosacée.

Ils sont aussi très utiles pour la préparation d’autres peelings (acide trichloroacétique, phénol) et du laser resurfacing. Comme ce sont des produits partiellement neutralisés, ils produisent un peeling très superficiel et sont très sûrs pour des patients avec une peau très fine et sensible. Au contraire des peelings avec de l’acide glycolique libre, ils produisent un peeling assez uniforme. Beaucoup de patients espèrent une exfoliation avec un peeling et habituellement elle ne se produit pas avec les peelings de la ligne Glicopeel. D’autres en revanche, préfèrent ne pas peler. Dans ces cas là, il faut tenir compte que les produits de la ligne Melaspeel produisent différents degrés d’exfoliation. En marge des préférences du patient, la combinaison des produits des deux lignes proportionnent au patient les bénéfices immédiats de l’exfoliation et les effets stimulants plus lents des AHAs. 

De plus, l’exfoliation peut être très utile dans les cas de mélasme, où l’on essaye de diminuer le nombre de kératinocytes qui contiennent de la mélanine. Bien que les produits des deux lignes soient efficaces sur le mélasma, il est certain qu’avec ceux de la ligne Melaspeel on obtient d’excellents résultats avec seulement 2-4 applications. L’exfoliation est bien acceptée par le patient et la peau ne devient jamais noire et ne desquame pas en plaques comme c’est le cas avec les peelings à l’acide trichloroacétique. Un autre avantage des produits de la ligne Melaspeel, est qu’ils contiennent une faible concentration d’acide salicylique, donc le risque de salicylisme potentiel est réduit. De même, la faible concentration de résorcinol, permet le traitement de grandes ou de différentes zones corporelles (visage, cou, bras, mains) sans risque de toxicité systémique. Vu que les produits des deux lignes s'appliquent facilement, cela permet un apprentissage facile de la technique d’application de la part des dermatologues et du personnel auxiliaire. Dans la majorité des cas les résultats sont visibles très rapidement et les patients sont contents de ne pas devoir demander des congés maladies et pouvoir continuer leur rythme de vie habituel. Les complications importantes sont pratiquement nulles. Les différentes présentations rendent ces peelings très flexibles et versatiles. Le procédé peut être individualisé pour chaque patient compte tenu de son problème et ses désirs à tout instant (peler ou ne pas peler). Il est possible de réaliser des peelings simples, combiner les produits des lignes Glicopeel et Melaspeel, combiner les produits de la ligne Glicopeel avec de l’acide glycolique libre, combiner les différentes solutions de la ligne Melaspeel et même réaliser des peelings combinés avec un des produits des deux lignes et d’autres agents plus agressifs comme par exemple l’acide trichloroacétique, pour produire un peeling de niveau moyen. L’utilisation de cette combinaison permet de plus grands dépôts de collagène dans le derme papillaire qu’avec l’application isolée d’acide glycolique à 70% ou d’acide trichloroacétique à 35%. De cette façon, le dermatologue est à même de pouvoir modifier le niveau de profondeur du peeling, maintenir la superficialité (Glicopeel ou Melaspeel) ou produire une plus grande profondeur (Glicopeel et/ou Melaspeel + de l’acide trichloroacétique à 15-25-35%), chez les différents patients et même sur différentes zones du visage ou du cou. Par exemple, il peut être nécessaire de réaliser une exfoliation sur une lésion de mélasme au visage ou d’un lentigo solaire sur le dos des mains, pour améliorer la couleur de la peau, car cette exfoliation n’est peut être pas nécessaire sur la totalité des deux joues ou sur toute la surface des mains. Il peut être aussi nécessaire de réaliser une épidermolyse avec de l’acide glycolique libre à 70% seulement sur une kératose solaire et traiter le reste du visage avec des peelings partiellement neutralisés. Finalement, comme tout parait indiquer que les AHAs ne sont pas photosensibilisants, mais bien au contraire photoprotecteurs, ces peelings peuvent donc être réalisés en été et dans des pays tropicaux. Sont en cours des études histologiques avec ces nouvelles présentations pour pouvoir déterminer l’impact produit par l’application de ceux-ci sur l’épiderme et le derme. Nous sommes convaincus que ces nouvelles formes de peelings vont être très populaires et que d’ici peu beaucoup de dermatologues vont les incorporer à leur arsenal thérapeutique de routine pour leur efficacité, précision, versatilité et sécurité.

  Gabriel Serrano,  Adrián Lloret,  Rafael Tomás,  Fernando Millána,  Carlos Janés b.

Service de Dermatologie, Hôpital Général Universitaire de Valence.

Service de Dermatologie, Hôpital Arnau de Vilanova, Valence.

Service de Dermatologie, Hôpital Général de Vic, Vic.

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PRINCIPES ACTIFS ET pH

 

 

 

 

 

 

 

 

Acides Libres (60ml)

Acide Glycolique à 70%    pH 0.5

Acide Glycolique à 50%    pH 1

Acide Glycolique à 25%    pH 1.35

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